Las terapias CAR-T (Chimeric Antigen Receptor T-cell) se han convertido en uno de los grandes avances en el tratamiento del c?ncer hematol?gico. La inmunoterapia ha supuesto un nuevo paradigma para los pacientes que tienen un pron?stico complicado “donde las terapias tradicionales no funcionan y de hecho se aprobaron primero en aquellos con enfermedad refractaria”.

El doctor Miguel ?ngel Perales, especialista en trasplante de médula ?sea y terapia celular del Hospital Memorial Sloan Kettering de Nueva York, explica a ‘Gu?as de Salud’que “estamos viendo respuestas en pacientes con enfermedades refractarias a los tratamientos cl?sicos y, con el seguimiento de m?s de 10 a?os que ya tenemos en algunos casos, podemos hablar de cura”.

Un ejemplo de ello son “pacientes con linfoma difuso de células grandes podemos considerar que estamos curando alrededor del 30 al 40% de los pacientes”. Y, aunque “es m?s bajo de lo que uno esperar?a, pero también debemos tener en cuenta que son pacientes con enfermedad refractaria”.

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El doctor Miguel ?ngel Perales, especialista en trasplante de médula ?sea y terapia celular del Hospital Memorial Sloan Kettering de Nueva York
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En este tipo de c?ncer hematol?gico las terapias CAR-T se utilizan en la segunda l?nea, cuando el tratamiento inicial no es eficaz, “también podr?amos plantearnos usar las células CAR-T en primera l?nea en casos de muy alto riesgo de reca?da”.



?Qué es el tratamiento CAR-T?

El tratamiento de células CAR-T es un procedimiento de inmunoterapia celular que est? indicado para algunos tipos de c?ncer hematol?gicos, ha demostrado su eficacia en pacientes con determinados tipos de leucemias, linfomas y mielomas.

La inmunoterapia CAR-T es, sin duda, lo m?s revolucionado en el mundo del c?ncer. Pero, ?c?mo funciona el tratamiento con células CAR-T?

Los linfocitos T, que son las células del sistema inmunitario que se forman a partir de las células madre en la médula ?sea, se utilizan para modificarlos genéticamente para que puedan destruir las células tumorales.

Esta terapia logra remisiones de larga duraci?n en muchos de los pacientes con c?ncer hematol?gico. No obstante, también se pueden producir efectos secundarios, como los neurol?gicos que afectan al habla, temblores, delirios y convulsiones.





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Cinco a?os del Plan CAR-T de Espa?a: acceso limitado para pacientes que “no pueden esperar m?s”
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?Acabar? con el trasplante de médula tradicional?

El doctor Perales se?ala que “no sé si podemos decir que va a acabar con el trasplante de médula tradicional, pero en los Estados Unidos y en Europa estamos viendo una baja significativa del uso de trasplante aut?logo y a?n m?s trasplante alogénico en pacientes con linfoma difuso a células grandes”.

Sin embargo, uno de los h?ndicaps a los que se enfrenta la inmunoterapia es su alto precio. “En los Estados Unidos hicimos un estudio de rentabilidad de Yescarta en segunda l?nea basado sobre los resultados del ensayo fase 3 ZUMA-7 y en ese caso podemos demostrar que los resultados son positivos a favor del CAR-T comparado al tratamiento con trasplante de médula tradicional”.

“Se tendr?a que confirmar este tipo de an?lisis en otros sistemas sanitarios como en Espa?a, por ejemplo. Otra opci?n que me parece también interesante es el CAR-T académico donde Espa?a es el l?der mundial en mi opini?n. El CAR-T alogénico podr?a ser una opci?n m?s barata, ya que cuesta menos producir las células en ese caso”.

?Por qué las CAR-T no funcionan en algunos pacientes?

La edad no es una limitaci?n para tratamientos con CAR-T, como han demostrado algunos estudios. “También sabemos que en ZUMA-7, por ejemplo, los resultados en pacientes mayores de 65 a?os son parecidos a los pacientes m?s j?venes”, resalta el especialista.

Pero, la pregunta m?s dif?cil es por qué hay todav?a pacientes que son resistentes a las células CAR-T. “Esto sigue siendo una poblaci?n de pacientes bastante dif?cil de tratar como publicamos nosotros, mostrando que la supervivencia global es bastante baja en estos pacientes”.

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Remite el lupus en 5 pacientes gracias al uso de la terapia CAR-T
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No obstante, “la buena noticia es que hoy en d?a tenemos nuevos tratamientos como los anticuerpos bi-espec?ficos que nos podemos plantear para estos pacientes y también seguimos teniendo la opci?n de un trasplante alogénico”.

Nuevos retos de la terapia CAR-T: a por los tumores s?lidos

Hay varios ensayos en tumores s?lidos y algunos con resultados “bastante prometedores”, incluso en tumores con muy pocas otras opciones. En Estados Unidos” tenemos aprobaci?n de otra terapia celular en pacientes con melanoma, lo que llamamos TILs, o linfocitos infiltrando el tumor”.

“Estas células no son modificadas del punto de vista genético como las CAR T. Pero hay ensayos cl?nicos donde se est?n modificando las TILs para aumentar su potencia. Finalmente, creo que vamos a ver la primera aprobaci?n de una terapia de células TCR T para pacientes con sarcoma antes del final del a?o en Estados Unidos”.

Y sobre si hay peligro de efectos secundarios, después de que la FDA lanzara un aviso de “riesgo grave” de malignidad de células T en pacientes tratados con CAR-T, el onc?logo Perales hace hincapié en que “la mayor?a de los casos no tenemos prueba que el linfoma est? en las células CAR-T y de hecho en algunos casos el linfoma no tiene ninguna relaci?n con las células modificadas.

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El riesgo de c?ncer secundario por recibir terapias CAR-T es bajo, seg?n un amplio estudio
EFE
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“También tenemos que recordar que el riesgo m?s alto de neoplasias secundarias es de s?ndrome mielodispl?sico o leucemia aguda, donde es dif?cil decir si son las células o la quimioterapia y a veces radioterapia que ya ha recibido el paciente”.

Pero, “no tengo duda que en algunos casos s? hay una relaci?n directa y es algo que tenemos que estar pendiente”. El doctor destaca que “es importante recordar que esta complicaci?n es muy, muy rara y que estamos hablando de tratamientos para pacientes con linfoma o mieloma refractarios donde el riesgo de muerte de la enfermedad es mucho m?s alto que este efecto secundario”.

De todas formas, el doctor nos cuenta que “no tengo ninguna duda en seguir recomendando este tratamiento a mis pacientes explicando los riesgos como siempre hacemos”.



?C?mo se abordan los CAR-T en Estados Unidos y en Espa?a? ?Qué diferencias hay?

Las diferencias mayores que “vemos en tratamiento con CAR-T entre Estados Unidos y Espa?a est?n debidos m?s a diferencias de aprobaci?n o reembolso de estas terapias avanzadas”. “Por ejemplo, nosotros llevamos usando CAR-T en segunda l?nea para linfoma difuso de células grandes desde principios de 2022 y en Espa?a solamente se acaba de aprobar en esta l?nea. En nuestro centro la mayor?a de los pacientes que yo veo hoy para CAR T en esa indicaci?n son pacientes en segunda l?nea. También hay diferencias obviamente en el tipo de sistema sanitario y consecuencias que vemos en el acceso a las terapias avanzadas”. Ahora que est? aprobado CAR-T segunda l?nea en Espa?a, va a ser importante “asegurarse que todos los pacientes elegibles tengan acceso”.





El doctor Miguel ?ngel Perales lleva m?s de 25 a?os trabajando en Memorial Sloan Kettering y ha podido ver en primera persona la evoluci?n del programa CAR T desde que empez? a finales de los a?os 90. “En esa época hab?a bastante escepticismo no solamente para la inmunoterapia en general, sino también para el futuro de las células CAR-T. Me acuerdo de colegas que dijeron a Renier Brentjens que en esa época trabajaba en el laboratorio de Michel Sadelain que no hab?a ning?n futuro en este tipo de tratamiento y que mejor se dedicar?a a otro proyecto”.

Ahora la pregunta de d?nde vamos a estar en 20 a?os. “Espero que podamos tratar pacientes con c?ncer sin quimioterapia y radiaci?n, con tratamientos m?s espec?ficos contra las mutaciones que vemos en el c?ncer, y quiz?s llegar al punto que podemos diagnosticar pacientes antes de que tengan c?ncer e intervenir para prevenir el desarrollo del c?ncer”.

?D?nde vamos a estar con la terapia celular en los 4 o 5 a?os que vienen? “Creo que vamos a ver m?s desarrollo de las células CAR-T en pacientes con tumores hematol?gicos, tumores s?lidos, y sobre todo en enfermedades autoinmunes, donde ahora estamos viendo mucho interés y algunos resultados muy prometedores”.



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